Als Privatversicherter haben Sie grundsätzlich einen Rechtsanspruch auf die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen. Ihr Versicherer erstattet dann in diesem Rahmen die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 192 VVG). Wie aber verhält man sich dann, wenn die private Krankenversicherung die Erstattung einer vermeintlich unzureichenden Rechnung ablehnt oder falsch angesetzte bzw. nicht genügend erläuterte Positionen kürzt? Dieser Fall kommt in der Praxis häufiger vor als landläufig angenommen.

Gemäß § 5 Abs. 1 c) der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MBKK) hat die private Krankenversicherung die Möglichkeit, Rechnungen aus wichtigem Grund von der Erstattung auszuschließen. Es kommt also häufig vor, dass die private Krankenversicherung nach einer durchgeführten Behandlungsmaßnahme die Übernahme der Kosten aufgrund der eingereichten Unterlagen verweigert, da deren Berater bzw. Gutachter festgestellt habe, dass die Behandlung „in dieser Intensität“ nicht notwendig gewesen sei oder einzelne Abrechnungspositionen gegen geltendes ärztliches oder zahnärztliches Gebührenrecht verstoßen. Dann sitzt der Patient, der eine erteilte Rechnung als Laie in der Regel kaum überprüfen kann, sprichwörtlich zwischen „Baum und Borke“. Lehnt er den Zahlungsausgleich nach den Vorgaben der PKV ab, läuft er Gefahr, durch den behandelnden Arzt oder das behandelnde Krankenhaus – notfalls sogar gerichtlich – in Anspruch genommen zu werden. Leistet er hingegen die geforderte Zahlung, obwohl der geltend gemachte Anspruch in den Augen der PKV nicht (oder nicht in der geforderten Höhe) besteht, wird er schlimmstenfalls „auf den Kosten sitzen bleiben“. Deshalb ist es wichtig, in einer solchen Situation frühzeitig qualifizierten Rechtsrat einzuholen.

Ein praktisches Beispiel:

Ein Privatversicherter  erhält vom selbstliquidierenden Chefarzt eines Krankenhauses eine Rechnung für eine  stationäre Behandlung seiner Tochter. Die PKV lehnt einen vollständigen Ausgleich dieser Rechnung ab, da mehrere Abrechnungspositionen mit der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nicht zu vereinbaren seien. Sie zahlt an ihren Versicherten daher nur einen Teilbetrag, den dieser an das Krankenhaus bzw. den abrechnenden Chefarzt weiterleitet. Dieser erkennt die Einwendungen des Versicherers nicht an und droht dem Patienten (hier: dem Vater der Patientin) mit einer Klage.

Wie soll sich der Privatversicherte  jetzt verhalten?

Lenkt die PKV in Kenntnis der Rechtsauffassung des Arztes immer noch nicht ein, könnte sich der Versicherte an den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen wenden und, sofern dies nicht zu dem gewünschten Ergebnis führt, gegebenenfalls auch eine Klage gegen den Versicherer einreichen. Alternativ bestünde aber unter Umständen auch die Möglichkeit, die PKV zur Abgabe einer sogenannten Prozesskostenübernahmeerklärung zu bewegen. In diesem Fall verpflichtet sich die Krankenversicherung , den Patienten (den  Versicherten) im Falle einer Klage des Arztes/Krankenhauses von den Verfahrenskosten freizustellen und ein rechtskräftiges Urteil gegen sich gelten zu lassen. Diese Vorgehensweise bietet für den betroffenen Privatversicherten zahlreiche Vorteile:

1. Eine Klage gegen die eigene private Krankenversicherung (sogenannter Deckungsprozess) mit unsicherem Prozess- und Prozesskostenrisiko ist von vornherein nicht notwendig.
2. Unterliegt der klagende Arzt/das Krankenhaus , hat dieser die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Unterliegt der in Anspruch genommene Patient/Versicherte im Rechtsstreit gegen den Arzt/das Krankenhaus, hat der Versicherer aufgrund der von ihm abgegebenen Erklärung das volle Prozessrisiko zu tragen und den Versicherten von sämtlichen Ansprüchen des klagenden Arztes/Krankenhauses freizustellen.

Der Privatversicherte hat bei dieser Konstellation also „nichts zu verlieren“, wenn und soweit eine solche – ausreichende – Selbstverpflichtung der PKV existiert. Um dies zu gewährleisten, ist es ratsam, es nicht erst auf eine Klage der Behandlungsseite ankommen zu lassen, sondern rechtzeitig die richtigen Weichen zu stellen.

Marc Chérestal

Rechtsanwalt

Ihr Fachanwalt für Medizinrecht in Hannover