Medizinrecht News

Als Privatversicherter haben Sie grundsätzlich einen Rechtsanspruch auf die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen. Ihr Versicherer erstattet dann in diesem Rahmen die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 192 VVG). Wie aber verhält man sich dann, wenn die private Krankenversicherung die Erstattung einer vermeintlich unzureichenden Rechnung ablehnt oder falsch angesetzte bzw. nicht genügend erläuterte Positionen kürzt? Dieser Fall kommt in der Praxis häufiger vor als landläufig angenommen.

Gemäß § 5 Abs. 1 c) der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MBKK) hat die private Krankenversicherung die Möglichkeit, Rechnungen aus wichtigem Grund von der Erstattung auszuschließen. Es kommt also häufig vor, dass die private Krankenversicherung nach einer durchgeführten Behandlungsmaßnahme die Übernahme der Kosten aufgrund der eingereichten Unterlagen verweigert, da deren Berater bzw. Gutachter festgestellt habe, dass die Behandlung „in dieser Intensität“ nicht notwendig gewesen sei oder einzelne Abrechnungspositionen gegen geltendes ärztliches oder zahnärztliches Gebührenrecht verstoßen. Dann sitzt der Patient, der eine erteilte Rechnung als Laie in der Regel kaum überprüfen kann, sprichwörtlich zwischen „Baum und Borke“. Lehnt er den Zahlungsausgleich nach den Vorgaben der PKV ab, läuft er Gefahr, durch den behandelnden Arzt oder das behandelnde Krankenhaus – notfalls sogar gerichtlich – in Anspruch genommen zu werden. Leistet er hingegen die geforderte Zahlung, obwohl der geltend gemachte Anspruch in den Augen der PKV nicht (oder nicht in der geforderten Höhe) besteht, wird er schlimmstenfalls „auf den Kosten sitzen bleiben“. Deshalb ist es wichtig, in einer solchen Situation frühzeitig qualifizierten Rechtsrat einzuholen.

Ein praktisches Beispiel:

Ein Privatversicherter  erhält vom selbstliquidierenden Chefarzt eines Krankenhauses eine Rechnung für eine  stationäre Behandlung seiner Tochter. Die PKV lehnt einen vollständigen Ausgleich dieser Rechnung ab, da mehrere Abrechnungspositionen mit der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nicht zu vereinbaren seien. Sie zahlt an ihren Versicherten daher nur einen Teilbetrag, den dieser an das Krankenhaus bzw. den abrechnenden Chefarzt weiterleitet. Dieser erkennt die Einwendungen des Versicherers nicht an und droht dem Patienten (hier: dem Vater der Patientin) mit einer Klage.

Wie soll sich der Privatversicherte  jetzt verhalten?

Lenkt die PKV in Kenntnis der Rechtsauffassung des Arztes immer noch nicht ein, könnte sich der Versicherte an den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen wenden und, sofern dies nicht zu dem gewünschten Ergebnis führt, gegebenenfalls auch eine Klage gegen den Versicherer einreichen. Alternativ bestünde aber unter Umständen auch die Möglichkeit, die PKV zur Abgabe einer sogenannten Prozesskostenübernahmeerklärung zu bewegen. In diesem Fall verpflichtet sich die Krankenversicherung , den Patienten (den  Versicherten) im Falle einer Klage des Arztes/Krankenhauses von den Verfahrenskosten freizustellen und ein rechtskräftiges Urteil gegen sich gelten zu lassen. Diese Vorgehensweise bietet für den betroffenen Privatversicherten zahlreiche Vorteile:

  1. Eine Klage gegen die eigene private Krankenversicherung (sogenannter Deckungsprozess) mit unsicherem Prozess- und Prozesskostenrisiko ist von vornherein nicht notwendig.
  2. Unterliegt der klagende Arzt/das Krankenhaus , hat dieser die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
  3. Unterliegt der in Anspruch genommene Patient/Versicherte im Rechtsstreit gegen den Arzt/das Krankenhaus, hat der Versicherer aufgrund der von ihm abgegebenen Erklärung das volle Prozessrisiko zu tragen und den Versicherten von sämtlichen Ansprüchen des klagenden Arztes/Krankenhauses freizustellen.

Der Privatversicherte hat bei dieser Konstellation also „nichts zu verlieren“, wenn und soweit eine solche – ausreichende – Selbstverpflichtung der PKV existiert. Um dies zu gewährleisten, ist es ratsam, es nicht erst auf eine Klage der Behandlungsseite ankommen zu lassen, sondern rechtzeitig die richtigen Weichen zu stellen.

 

Marc Chérestal

Rechtsanwalt

Ihr Fachanwalt für Medizinrecht in Hannover

Mit seiner Entscheidung vom 13.09.2018 hatte sich der Bundesgerichtshof (erneut) mit dem wohl prominentesten hannoverschen Zahnarzt, dem selbst ernannten „Implantatpapst“ Dr. L. zu befassen (III ZR 294/16).

Was war geschehen?

Dr. L. hatte die spätere Beklagte zahnärztlich behandelt und bei dieser insgesamt 8  Implantate  gesetzt. Seinen Honoraranspruch in Höhe stattlicher 34.277,10 EUR trat Dr. L. an eine zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft, die spätere Klägerin, ab. Die Beklagte verweigerte die Bezahlung mit der Begründung, dass sämtliche Implantate unbrauchbar sein, weil sie nicht tief genug in den Kieferknochen eingebracht und zudem falsch positioniert worden seien. Ein Nachbehandler könne eine fachgerechte prothetische Versorgung des Gebisses aufgrund der fehlerhaften kieferchirurgischen Leistungen  von Dr. L. nicht mehr leisten. Bei den noch in Betracht kommenden Behandlungsalternativen habe der Nachbehandler nur noch die Wahl zwischen „Pest und Cholera“.

Das Landgericht Verden hatte die Honorarklage der Abrechnungsgesellschaft abgewiesen. Auf die hiergegen gerichtete Berufung wurde das erstinstanzliche Urteil jedoch abgeändert und die Beklagte zur Zahlung von rund 17.000,00 EUR verurteilt. Gegen diese Entscheidung hatte die Beklagte Revision beim Bundesgerichtshof eingelegt.

Das Rechtsmittel der Beklagten hatte Erfolg. Das Urteil des Oberlandesgerichts Celle vom 02.05.2016 wurde aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an einen anderen Zivilsenat des Berufungsgerichts zurückverwiesen.

Eine Zahlungsverpflichtung für das Setzen der 8 Implantate – so der BGH – bestehe nicht, da der Zahnarzt die Beklagte durch sein schuldhaftes vertragswidriges Verhalten zur Kündigung des Behandlungsvertrages veranlasst habe und die erbrachten implantologischen Leistungen infolge der Kündigung für die Beklagte „nutzlos“ seien. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme habe

„der Behandler nur die Wahl zwischen „Pest und Cholera“, also zwischen zwei gleich großen Übeln. Die eingesetzten Implantate sind objektiv und subjektiv völlig wertlos, da es keine der Beklagten zumutbare Behandlungsvariante gibt, die zu einem wenigstens im Wesentlichen den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprechenden Zustand hinreichend sicher führen könnte. Bei Beibehaltung der fehlerhaft positionierten Implantate, deren Lage auch durch Nachbehandlungsmaßnahmen nicht zu korrigieren ist, besteht mittel- oder langfristig ein erhöhtes Verlustrisiko, weil es zu einer Periimplantitis (Entzündung des Implantatbettes mit Knochenabbau) kommen kann. Es ist der Patientin daher auch nicht zuzumuten, zumindest einzelne Implantate weiter zu verwenden und das mit deren fehlerhafter Positionierung untrennbar verbundene erhöhte Entzündungsrisiko jahrelang hinzunehmen. Bei einer Entfernung der Implantate besteht hingegen das Risiko, dass ein erneuter erheblicher Knochendefekt herbeigeführt wird und unsicher ist, ob das neue Implantat wieder ausreichend befestigt werden kann.

Soweit die Klägerin überdies für die nicht indizierte unnötige Versorgung mit Keramik-Inlays und die völlig unsachgemäße Anwendung eines Präparats zur Parodontosebehandlung ein Honorar beansprucht, muss die Beklagte keine Vergütung entrichten, weil ihr insoweit ein Schadensersatzanspruch nach § 280 Abs. 1 BGB zusteht, der auf Befreiung von der Vergütungspflicht gerichtet ist.“

Das Berufungsgericht habe nunmehr nur noch diejenigen Positionen aus der Honorarrechnung zu ermitteln, die nach Abzug der Vergütung für die nicht bzw. nutzlos erbrachten Leistungen als berechtigt verbleiben (III ZR 294/16).

Mit der vorgenannten Entscheidung werden die Patientenrechte einmal mehr gestärkt. Auch wenn es ein „Gewährleistungsrecht“ im engeren Sinne bei „Dienstverträgen höherer Art“ grundsätzlich nicht gibt (vgl. OLG Köln, Urt. v. 24.11.1993 - 27 U 44/93), ist der Patient zur Zahlung der Vergütung jedenfalls dann nicht verpflichtet, wenn die Leistung für ihn unbrauchbar bzw. völlig wertlos ist.

 

Marc Chérestal

Rechtsanwalt

Ihr Fachanwalt für Medizinrecht in Hannover

Es gibt wohl kaum einen Werkstoff, der die Gerichte, aber auch die Gesundheitsbehörden und Krankenkassen in vergleichbarem Maße beschäftigt hat wie das „Standard-Füllungsmaterial“ (John, Aktuelles aus dem Zahnarztrecht, ZMGR 1/2017, 25 ff.) Amalgam. Hierbei handelt es sich um eine  Mischung als Silber, Quecksilber, Kupfer und Zinn, die im Verdacht steht, Vergiftungserscheinungen hervorzurufen und Ursache vieler ernsthafter gesundheitlicher Beschwerden zu sein. Zumindest juristisch dürfte der Weg für die Weiterverwendung von Quecksilberlegierungen dennoch geebnet sein.

 

Die Rechtsprechung

Das Landgericht Detmold hatte Ende 2014 über die Klage einer Patientin zu entscheiden, die ihre behandelnde Zahnärztin aufgrund der vermeintlich fehlerhaften Verwendung von Amalgam und weiteren Metallen (insbesondere Gold) auf Schadensersatz und Schmerzensgeld in Anspruch genommen hatte. Zu Unrecht, wie das Landgericht meinte, denn die geltend gemachten Ansprüche seien verjährt (9 O 78/14).

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Das Oberlandesgericht Frankfurt am Main hatte sich in einem am 24.01.2017 verkündeten Urteil mit der Frage zu befassen, ob Schadensersatzansprüche des Patienten auch dann bestehen, wenn sich dieser absprachewidrig vorzeitig aus der Klinik entfernt. In dem hier entschiedenen Fall hatte die Patientin (bzw. der klagende Ehemann) das Nachsehen (Geschäftszeichen: 8 U 119/15).

Was war geschehen? Der Kläger hatte sich gemeinsam mit seiner (damals 67-jährigen) Ehefrau in das nahegelegene Kreiskrankenhaus begeben, nachdem diese darüber berichtet hatte, dass es ihr nicht gut gehe und sie Schmerzen im Hals habe. Die Ehefrau des Klägers wurde daraufhin zunächst vom Bereitschaftsarzt des kassenärztlichen Notdienstes untersucht und von diesem in das Krankenhaus eingewiesen, obwohl die erhobenen Befunde (Blutdruck, EKG) als unauffällig beurteilt worden waren. Der diensthabende Stationsarzt hatte der Ehefrau des Klägers ein Bett auf der Station angeboten, musste dann aber vorübergehend nach einer anderen Patientin sehen. Als er nach etwa 10 Minuten auf die Intensivstation zurückkehrte, waren die Eheleute bereits wieder nach Hause gefahren, wo die Ehefrau des Klägers noch am selben Abend gegen 22:50 Uhr verstarb.

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Das „Medizinrecht“ ist ein weites Feld, umfasst es mit

  • Fragen zum ärztlichen Berufsrecht,
  • dem Recht der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung,
  • dem Vertragsarztrecht,
  • dem Krankenhausrecht,
  • Fragen des (ärztlichen) Vertrags- und Gesellschaftsrechts,
  • dem ärztlichen und zahnärztlichen Vergütungsrecht,
  • dem Apothekenrecht,
  • dem Arzthaftungsrecht, also der zivil- und strafrechtlichen Haftung von Leistungserbringern im Gesundheitswesen aufgrund behaupteter (oder vermeintlicher) Behandlungsfehler
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